Contactformulier Aanhef Mevrouw Meneer Voorletters + Naam Straat + huisnr. Postcode Woonplaats Telefoon Email Hoe bent u op onze website terecht gekomen? - Gehoord van kennissen Zoekmachine Internet; banner/link Krant/tijdschrift Anders Ik wil een afspraak voor een        gratis vooronderzoek. Uw vraag of opmerking: Gelieve onderstaande lijst in te vullen indien u een afspraak wilt maken voor een pre-scan. 1.   Wat is uw leeftijd? 2.  Wat is ongeveer uw brilsterkte? Rechts Links   - +   Cilinder   - +   Cilinder 3. Is uw brilsterkte het laatste jaar stabiel? Nee Ja 4.  Draagt u lenzen? Nee Ja 5.  Heeft u een chronische aandoening/allergie? Nee Ja: 6.  Gebruikt u medicijnen? Nee Ja: 7.  Geldt een van onderstaande uitspraken? Ik ben zwanger/geef borstvoeding Ik ben in de overgang Ik heb suikerziekte Ik heb droge ogen